설문조사 기증자 추가 설문조사 연세아이소망의원 정자 검사 결과 후 기증자로 적합한 경우에만 작성하게 됩니다. 답변하기 힘들거나 원하지 않는 항목이 있다면 생략하시길 바랍니다. 출생년도*성과 본관*전주 이씨, 밀양 박씨, 김해 김씨 등으로 적어주세요, 본관을 잘 모르시면 성씨 만 써주세요. 김씨. 박씨 등등혈액형은?* A B AB O 현재 키는?*현재 몸무게는?*본인의 눈동자 색깔은? (보통 갈색입니다.)* 갈색 검은색 기타 눈에 자연 쌍꺼풀이 있나요?* 없다 있다 본인의 턱 모양 종류는? 사각턱 둥근턱 뾰족한턱 주걱턱 짧고 좁은턱 (무턱) 본인의 머리카락 색깔은?* 갈색 검은색 기타 당신의 머리카락 모양은?* 곱슬 반곱슬 직모 머리카락 양은?* 풍부한 편 적당한 편 적은 편 탈모 중 대머리 아버지쪽 가족중에 대머리가 있나요? 예 아니오 체구(몸통)의 두께는? 두꺼운 편 보통인 편 마른 편 당신의 인종은 한국인입니까? 네 아니오 당신은 입양되셨습니까? 네 아니오 현재 법적인 미혼 이십니까? 네 아니오 당신은 혼혈입니까? 네 아니오 부모나 조상중에 외국인 또는 혼혈인이 있나요? 네 아니오 외국계 부모,조상이 있다면 자세히 설명해주세요.(국가.인종등)당신의 주량은? 술을 아예 안 마신다 소주 반병 정도 소주1병 이상 소주2병 이상 당신은 흡연가이신가요? 아예 담배를 피지 않는다 담배 하루 1~2개피 정도 담배 하루 반갑 이상 담배 하루 1갑 이상 가족중에 알코올 중독, 약물중독자가 있나요? 네 아니오 과거 또는 현재 에이즈나 성병을 겪고 있었나요? 네 아니오 불면증이 있나요? 네 아니오 채식주의자인가요? 네 아니오 좋아하는 음식은?싫어하는 음식은?좋아하는 운동은?좋아하는 취미는?좋아하는 동물은?좋아하는 영화장르는?꼭 가보고 싶은 여행지는?당신 또는 가족중에 선천적인 기형이나 신체/정신 질환을 가지신 분이 있나요?위 질문에 해당된다면 내용을 자세히 써주세요과거 또는 현재 겪었던 심각한 질병이 있나요?과거 또는 현재 겪었던 심각한 수술이 있나요?최근 또는 현재 복용중인 약이 있나요?뼈가 부러진 적이 있나요? 있다면 어느부위를? 얼마큼?안경이나 콘택트 렌즈를 착용 중인가요?최종 학력 수준을 알려주세요 박사 과정 이상 석사 과정 이상 4년제 학사 이상 전문대 이상 전공은?직업이 있다면 현재 직업(업종)은?중요한 특기나 상장, 기타 자랑하고 싶거나 특이한 재능이 있다면?종교가 있는지요? 없음 기독교 불교 카톡릭 기타 말을 하는데 더듬거나 장애가 있었던 적이 있나요? 네 아니오 학습능력이 다른 사람에 비해 떨어진다고 생각한적 있나요? 네 아니오 본인 형제자매의 수는?예) 2남2녀, 외동아들친삼촌과 고모의 수는? 0 1 2 3 이상 외삼촌과 이모의 수는? 0 1 2 3 이상 아버지가 이미 돌아가셨다면 사망시 나이와 원인은?예) 60세 사망, 교통사고, 폐암등어머니가 이미 돌아가셨다면 사망시 나이와 원인은?예) 60세 사망, 교통사고, 폐암등본인 및 직계 가족(부모, 형제, 자매 등) 중 고혈압, 당뇨, 암, 유전 질환 등의 병력이 있다면 기재해 주세요. (예: 아버님 당뇨, 본인 위염, 할아버지 암질환 등)어떠한 음식 또는 약에 대해 알러지가 있나요?현재 또는 어릴때만 겪었던 알러지,아토피가 있나요?본인의 성격에 대해서 설명해주세요그외 하고 싶은 말이나 알려주고 싶은 정보가 있다면?본인 외모 사진,그림 업로드 (선택사항) Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB, Max. files: 10. 참고용 본인 어릴때 아기 사진이나 청소년, 학생, 성인일때 외모 사진, 초상화, 캐리커쳐등 그림등을 업로드 하실수 있습니다. 사진 첨부는 선택사항이지만 사진이 있는공여 기증자 분이 더 선호도가 높고 공여 기증이 잘 이루어집니다. (1~5장 업로드 가능)본인과 외모나 스타일이 닮은 연예인이나 유명한 사람이 있다면?사진을 첨부하지 않은 경우 꼭 적어주세요외국인과 해외 정자은행등에서 추가 기증 요청이 올 경우 기증이 가능하신지요? 가능하다 불가능하다 그때 일정에 따라 가능할 수도 있다. Δ